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牙科醫療糾紛面面觀

二、醫療糾紛的定義 醫療糾紛的廣義解釋指發生在醫療人員與病人之間的糾紛,可分為以下三種類型: 1.醫療費用與服務內容的爭議。 2.醫療人員態度上的爭議。 3.醫療傷害的爭議。此類型又可分為 (1)可預期的風險和結果,如:併發症、副作用等;(2)非預期的結果,如:現行醫療知識與能力的限制、醫療院所設備的限制、醫療人員疏失等。 上述的三種糾紛類型中,以醫療傷害爭議的處理最為棘手。一方面因醫療專業十分複雜,一般就醫民眾根本搞不清楚到底發生了什麼事,以及接下來應該怎麼處理;另一方面,因醫療的有限性與風險性,許多醫師認為應屬於併發症、副作用或醫療風險所造成的傷害,民眾在未被事先告知和衛教的情況下,常認為是醫療人員的疏失所致…這樣的情形導致醫病雙方無法取得共識與平衡,處理起來也就困難重重。 三、醫改會之牙科醫療糾紛統計數據 在醫改會提供醫療糾紛諮詢服務的87件醫療糾紛事件中,我們統計下列數據,提供牙醫師們參考: 1.就醫類型 以拔牙為最多,佔19.8%,其次為矯正(17.6%)、牙套與假牙(16.5%)、根管治療(13.2%)、植牙(7.7%)與補牙(6.6%)。 2.糾紛發生的主要原因(複選) 第一名為醫病溝通的問題,佔34.8%,如:自費項目未事先告知、對於治療計畫未詳細說明等;第二名則為手術問題(30.4%),包括拔牙、根管治療、齒列矯正、牙套與假牙裝置、植牙等醫療行為,常見的問題有過程中造成其他傷害、結果不如預期等狀況;其次則為照護(8.9%)和檢查(8.0%)問題。 3.訴求目標(複選) 因牙科之醫療糾紛大多不致危及性命,且常可藉由後續的治療補救,並減緩傷害造成的影響,因此有30.2%的當事人希望可以得到金錢上的賠償,如:醫療費用的減免、後續醫療費用的支出等,另有20.7%的當事人則希望醫師和診所能夠負起後續醫療的責任,恢復牙齒與口腔的正常功能,其他則有道歉和了解真相(19.0%)、法律制裁(12.9%)、預防不幸再次發生(3.4%)、改善醫院軟硬體設備(1.7%)等訴求。 四、牙科醫療爭議常見的類型 1.拔牙部分 案例(1)拔牙牙根掉入鼻竇 對牙醫師而言,拔牙牙根掉入鼻竇應屬於醫療風險的一種,並非疏失所致;但以民眾觀點來看,由於大部分的牙醫師事前並不會告知拔牙有可能發生這樣的情形,若在事件發生時,又沒有妥善地說明發生的狀況和原因,就醫民眾往往無法接受只不過拔個牙,卻衍生出轉診檢查、住院開刀、及後續追蹤等繁複的醫療過程,不諒解的情緒也就因此產生。 案例(2)拔牙後的感覺麻痺問題 雖然大多數的民眾都能夠理解麻醉可能引發麻痺未癒的後遺症,但經過了一個月、兩個月甚至半年、一年的時間都未見狀況好轉,再加上牙醫師若未清楚說明造成麻痺的原因、民眾自我照顧的方法,與提供後續轉診的協助,擔心和不安的心情常會使得醫病關係陷入不可避免的緊張和衝突之中。 案例(3)拔牙後的發炎化膿問題 因為拔牙造成的發炎化膿狀況,一部分是因拔牙前就有發炎現象,另外也有拔牙後才引起的發炎狀況;在這類的醫療糾紛中,醫師的態度佔有關鍵的因素,若牙醫師只是將責任歸咎於拔牙前早就發炎了,或是民眾的體質因素等理由,卻沒有在拔牙前妥善的評估,也沒有在發炎後給予適當的藥物治療和醫療照顧,民眾在身心受創的狀況下,很難平心靜氣地接受這是正常醫療下導致的結果。 2.根管和牙套部分 案例(1)治療計畫的告知問題 許多民眾可能不了解,施行根管治療之後,常常需要裝置牙套來保護牙齒;因此如果就醫民眾在抽了牙齒神經,根管也都封填了,醫師才開始說明非裝牙套不可,以及不裝牙套可能會發生的傷害和風險,民眾往往無法接受。我們了解在醫療專業上,這確實是兩個不同的療程,需要分開處理,但對民眾而言,在未事先告知,等完成前一階段,才「半強迫」的被要求進入下一階段的狀況下,難免會有被坑的不良感受。主要原因是,民眾一方面得要延長看診的時間,另一方面還得張羅一筆錢來支付牙套的費用,醫病關係的和諧也就因此受到破壞。 案例(2)根管治療斷針 如同上個爭議類型一般,其實就醫民眾都不太清楚根管治療過程中,可能會發生斷針的情形,因此一旦不幸遭遇這樣的狀況,民眾往往十分惶恐,也不太曉得接續下來醫療過程是什麼,此時牙醫師若能詳細地說明斷針發生的原因、後續需要的處理、以及取針和不取針的優缺點,通常都可以減輕民眾不安的情緒;醫療糾紛的產生,往往是因為斷針狀況發生時,牙醫師隱瞞不說,民眾往往到其他診所就醫時才發現,在不知所措的情況下,也就更難接受牙醫師的說明和解釋。 案例(3)牙套裝置問題 根管治療後裝置牙套,就醫民眾一旦感覺不舒適、使用不便甚至發生流膿發炎的狀況,往往只能尋求原牙醫師的協助;若原牙醫師對於病人的狀況並未據實以報,裝置牙套後的不適感也未耐心、積極地處理,民眾往往就會出現憤怒情緒。在無法釐清狀況的窘境下,最後不是自認倒楣、花錢了事,找其他醫師將整個牙套重新裝置處理,就是要積極討回公道,也就是成為爭議事件。 3.齒列矯正部分 案例(1)齒列矯正過程發生爭議 齒列矯正是一個複雜的醫療過程,任何一個小環節,如:評估報價、拔牙、打釘子等,都有可能因為雙方的溝通不良,或在過程中發生了當事人無法預期的傷害,導致醫療糾紛的發生。 案例(2)齒列矯正未達預期效果 由於齒列矯正的時程十分漫長,大部分的牙醫師都會在矯正開始施行時,向民眾解釋所需的費用、大致的時程以及預期的效果,醫改會常接到就醫民眾反應,原先預定完成的時間到了,但矯正的效果卻和牙醫師所說的有很大一段差距,甚至還被告知需要多花錢,多作其他治療才能夠完成矯正,就醫民眾處在這種不上不下的狀況下,一方面可能擔心沒有多餘的預算可負擔,一方面對醫師的信任感又受到破壞,醫療糾紛也就因此產生。 4.植牙部分 由於植牙的費用昂貴,民眾對於醫療成果的期待相對也較高,因此一旦發生植牙成果不佳、或在植牙過程中造成其他牙齒的傷害,民眾往往希望牙醫師能夠擔負起後續醫療照顧的責任,恢復牙齒的正常功能。 5.兒童牙科的溝通問題 因為兒童對於牙科的配合度較低,一聽到機器聲就開始哭鬧的狀況時常可見,常有家長來電向醫改會反應,在未事先告知的狀況下,被診所收取了200-500不等的兒童處置費,或者是因無法配合,根本未施行治療,卻仍然刷了健保卡,繳了掛號費和健保部分負擔的費用,讓家長對於兒童牙科的收費標準摸不著頭緒。 五、遭遇醫療糾紛的民眾到底要什麼? 在醫改會的所累積的實務經驗中,我們發現遭遇牙科醫療糾紛的民眾,常會有以下幾種心情和疑問: 1.這樣真的是正常嗎?我會好起來嗎? 通常在拔牙、根管治療後,因麻醉所造成麻痺或是疼痛感覺久久未消,民眾常會有這樣的心情,一方面基於對醫師的信任,耐心地等候復原,另一方面卻還是會擔心是否造成永久性的傷害,矛盾的心情總讓當事人陷入焦慮和壓力當中,無形中生活也受到很大的影響。 2.為什麼結果都跟當初說得不一樣? 當治療的結果不如原先牙醫師所說明的狀況,且又必須花費更多的金錢、拉長治療時間的時候,當事人常會有這樣的疑問,並會開始擔心和懷疑醫療過程是否出了什麼差錯,也會對於未來的治療計畫感到焦慮。 3.為什麼治療過程和費用不一次說完? 在未事先說明和告知的情況下,突然又多出新的治療計畫和費用時,當事人常會有被欺騙的感覺,對於牙醫師的信任感也隨之遽降。 4.難道真的沒有辦法避免嗎? 醫療行為皆有一定的風險存在,大部分的當事人也都能理解,只是當傷害發生時,若得不到牙醫師清楚地說明和正面的回應,當事人就會不禁懷疑,是否醫療過程出了問題,所以牙醫師才會心虛逃避? 因此,若在醫療糾紛事件發生時,牙醫師能夠針對當事人的疑問給予回應,不但可以減少很多不必要的衝突和對立,更可讓醫療糾紛事件在比較理性、良好的溝通下妥善地處理;當事人希望得到的回應大致有以下幾點: 1.同理病人和家屬的苦 面對未知或模糊的狀況,病家通常很不安和焦慮,牙醫師們可以多聽聽病家的心聲,不要先入為主的認為醫療糾紛當事人只會挑剔、找麻煩。 2.多點關心,主動提供醫病溝通的管道 釋放誠意,主動和當事人聯絡,了解當事人的訴求與主張,並妥善安排後續協商和溝通的管道。 3.使用當事人可以了解的語言,清楚地說明醫療過程的爭議點 讓當事人可以了解醫療過程究竟發生了什麼事,以及後續可能有哪些後遺症,應該怎樣處理,免除當事人心中的不安和恐懼。 六、妥善處理醫療糾紛需要醫病雙方共同的努力 1.醫改會作的努力 (1)針對病人就醫安全,醫改會共出版了「如何看懂藥袋」、「手術前三思八問」、 「認識病歷為健康之本」等三款衛教單張,並配合免費之教育宣導課程,喚起民眾對於就醫權益和自我健康管理之重視,成為一個負責任,與醫師討論溝通的好病人,為自己的身體健康盡一份心力。 (2)以電話與網路信箱方式提供醫療糾紛諮詢服務,提供就醫民眾與醫療院所醫療糾紛處理的資訊和建議。 (3)彙整醫療糾紛諮詢個案之經驗分享,編寫「醫療爭議參考手冊」,內容包含醫療糾紛處理現況、醫療鑑定、醫療訴訟等資訊,提供有需要的民眾和醫事人員參考。 2.牙醫師們可以作的努力 (1)不因熟練而隨便,每一個病人都能依醫療常規執行醫療照顧。 (2)一旦發生醫療爭議,誠實是最好的政策,刻意、一味地隱瞞會讓民眾對牙醫師失去信任。 (3)把握第一時間溝通,不拖延時間和推卸責任,避不見面或是逃避,只會讓民眾更合理地去懷疑醫療過程是真的有問題。 (4)費心記錄完整的病歷,並願意提供給當事人參考,一方面可幫助當事人釐清醫療過程,另一方面也可以保護牙醫師,避免發生誤解和擔負不必要的責任。 3.牙科醫療院所可以作的努力 (1)平時的準備 教育診所工作人員了解病人身心狀況和特殊需求,避免溝通上的衝突;並建立醫療糾紛的處理流程,設立專職處理人員,由固定窗口提供當事人需要的協助,保持醫病雙方溝通管道的暢通。 (2)醫療爭議發生時的應用 a.在不懲罰有疏失人員的前提下,召集相關人員釐清醫療過程和結果究竟有哪些問題。 b.將說明內容製作成書面紀錄,提供當事人參考,並建立明確的救濟程序和標準,提供當事人及時補償。 c.若醫療糾紛確實為疏失所致,應檢討流程,並對當事人詳細說明,誠懇道歉,給予補償與後續醫療的照顧。 4.公會和學會可以作的努力 (1)建立牙科醫療之臨床指引,提供新進牙醫師學習參考,並使所有的牙科醫療行為皆有所依循,以避免不必要的爭議。 (2)提供就醫民眾牙科醫療諮詢,並以公正、公平的立場協助醫病雙方有效地溝通,並督責有疏失之診所履行賠償與後續醫療事宜。 (3)持續舉辦醫療爭議個案討論會與病人安全課程講座。 七、結論 醫療糾紛事件的發生的關鍵雖是醫療傷害責任歸屬的認定,但往往牙醫師是否有詳細地說明、牙醫診所面對當事人的態度以及處理醫療糾紛事件的積極程度,更是影響糾紛事件能否順利解決的關鍵;六年來醫改會陪伴許多醫療糾紛的當事人度過漫長的處理過程,深深知道當事人與其家屬經歷的身心煎熬,同樣地,我們亦能體會身陷醫糾威脅與風暴的牙醫師們,也在承受無比的壓力和磨難,醫改會期盼透過更多與牙醫師對話和討論的機會,促進醫病雙方的合作,從牙科開始樹立醫療糾紛處理良好機制,讓更多醫療糾紛事件能夠完滿的解決與處理,達成醫病雙贏的局面。
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